ROBEKAN JALAN LAHIR

ROBEKAN JALAN LAHIR : PERINEUM, VAGINA, SERVIKS

BAB I

PENDAHULUAN

1.1  Latar Belakang

Saat persalinan merupakan saat-saat yang paling ditunggu-tunggu oleh para ibu namun, ini juga merupakan saat yang paling meneganggangkan dimana pada saat itu ibu harus berjuang hidup dan mati demi kelahiran sang bayi. Setiap ibu yang melahirkan pasti menginginkan kelahiran yang normal, sehingga sang ibu bisa seakan menjadi ibu yang seutuhnya. Pada saat persalinan ibu memiliki resiko terjadinya perdarahan bisa akibat robekan jalan lahir (biasanya robekan serviks/leher rahim), atau karena kontraksi rahim kurang baik (atonia uteri). Jika ibu mengalami perdarahan pasca bersalin sebaiknya ibu harus di beri penanganan khusus apalagi jika perdarahan tersebut terjadi begitu banyak karena ini bisa mengakibatkan kematian ibu. Penanganan setiap keadaan (robekan jalan lahir atau atonia uteri), memerlukan pengelolaan yang berlainan. Apabila ternyata perdarahan yang terjadi bukan akibat robekan jalan lahir, maka harus diperiksa kembali plasentanya apakah sudah lahir atau belum. Perdarahan pada kala III (kala uri) sebelum atau sesudah lahirnya plasenta, merupakan penyebab utama kematian ibu bersalin. Salah satu upaya mengatasi perdarahan pasca persalinan ini adalah dengan obat. Namun bila perdarahan terjadi sebelum plasenta lahir (Retensia plasenta), bidan harus segera minta pertolongan dokter rumah sakit terdekat. Untuk mengurangi adanya luka yang tidak bagus pasca persalinan biasanya bidan akan melakukan episiotomi, tujuan melakukan episiotomy ini adalah untuk memperlebar jalan lahir sehingga mempermudah persalinan pervaginam. Namun episiotomi tidak boleh dilakukan rutin tapi hanya pada ibu dengan indikasi tertentu saja yang boleh dilakukan tindakan episiotomi.

1.2  Rumusan Masalah

1.      Apa saja yang meliputi robekan jalan lahir ?

2.      Apa yang menyebabkan terjadinya robekan jalan lahir ?

3.      Bagaimana cara mengatasi robekan jalan lahir ?

1.3  Tujuan

1.      Untuk mengetahui pengertian robekan jalan lahir

2.      Untuk mengetahui etiologi robekan jalan lahir

3.      Untuk mengetahui penatalaksanaan robekan jalan lahir

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1  PERINIUM

A.    Pengertian

Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan perineum umumnya terjadi di garis tengan dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa, kepala janin melewati pintu panggul bawah dengan ukuran yang lebih besar daripada sirkumferensia suboksipito bregmatika.

Perinium merupakan kumpulan berbagai jaringan yang membentuk perinium (Cunningham,1995). Terletak antara vulva dan anus, panjangnya kira-kira 4 cm (Prawirohardjo, 1999). Jaringan yang terutama menopang perinium adalah diafragma pelvis dan urogenital. Diafragma pelvis terdiri dari muskulus levator ani dan muskulus koksigis di bagian posterior serta selubung fasia dari otot-otot ini. Muskulus levator ani membentuk sabuk otot yang lebar bermula dari permukaan posterior ramus phubis superior, dari permukaan dalam spina ishiaka dan dari fasia obturatorius.

Serabut otot berinsersi pada tempat-tempat berikut ini: di sekitar vagina dan rektum, membentuk sfingter yang efisien untuk keduanya, pada persatuan garis tengah antara vagina dan rektum, pada persatuan garis tengah di bawah rektum dan pada tulang ekor. Diafragma urogenitalis terletak di sebelah luar diafragma pelvis, yaitu di daerah segitiga antara tuberositas iskial dan simpisis phubis. Diafragma urogenital terdiri dari muskulus perinialis transversalis profunda, muskulus konstriktor uretra dan selubung fasia interna dan eksterna (Cunningham, 1995).

Persatuan antara mediana levatorani yang terletak antara anus dan vagina diperkuat oleh tendon sentralis perinium, tempat bersatu bulbokavernosus, muskulus perinialis transversalis superfisial dan sfingter ani eksterna. Jaringan ini yang membentuk korpus perinialis dan merupakan pendukung utama perinium, sering robek selama persalinan, kecuali dilakukan episiotomi yang memadai pada saat yang tepat. Infeksi setempat pada luka episiotomi merupakan infeksi masa puerperium yang paling sering ditemukan pada genetalia eksterna.

v  Luka Perinium

Luka perinium adalah perlukaan yang terjadi akibat persalinan pada bagian perinium dimana muka janin menghadap (Prawirohardjo S,1999).

Luka perinium, dibagi atas 4tingkatan :

Tingkat I         :       Robekan hanya pada selaput lender vagina dengan atau tanpa mengenai kulit perineum

Tingkat II       :     Robekan mengenai selaput lender vagina dan otot perinea transversalis, tetapi tidak mengenai spingter ani

Tingkat III      :    Robekan mengenai seluruh perinium dan otot spingter ani

Tingkat IV      :    Robekan sampai mukosa rektum

B.     Etiologi

v  Faktor Maternal

1.      Partus presipitatus yang tidak dikendalikan dan tidak ditolong

2.      Pasien tidak mampu berhenti mengejan

3.      Partus diselesaikan secara tergesa-gesa dengan dorongan fundus yang berlebihan.

4.      Edema dan kerapuhan pada perineum

5.      Varikositas vulva yang melemahkan jaringan perineum

6.      Arcus pubis sempit dengan pintu bawah panggul yang sempit pula sehingga

7.      menekan kepala bayi ke arah posterior.

8.      Peluasan episiotomi

v  Faktor-faktor janin :

1.      Bayi yang besar

2.      Posisi kepala yang abnormal, misalnya presentasi muka dan occipitoposterior

3.      Kelahiran bokong

4.      Ekstrasksi forceps yang sukar

5.      Dystocia bahu

6.      Anomali congenital, seperti hydrocephalus.

C.     Penatalaksanaan

Robekan perineum yang melebihi tingkat satu harus dijahit. Hal ini dapat dilakukan sebelum plasenta lahir, tetapi apabila ada kemungkinan plasenta harus dilakukan secara manual, tetapi lebih baik tindakan itu ditunda sampai plasenta lahir. Pasien dianjurkan untuk berbaring dalam posisi litotomi dilakukan pembersihan luka dengan cairan antiseptic dan luas robekan ditentukan dengan seksama.

Pada robekan perineum tingkat dua, setelah di beri anestesi local otot-otot diafragma urogenetalis dihubungkan di garis tengah dengan jahitan dan kemudian luka pada vagina dan kulit perineum ditutup dengan mengikutsertakan jaringan- jaringan di bawahnya.

Menjahit robekan tingkat tiga harus dilakukan dengan teliti, mula-mula dinding depan rectum yang robek dijahit, kemudian vasia prarektal ditutup dan muskulus sfingter ani eksternus yang robek dijahit. Selanjutnya dilakukan penutupan robekan perineum tingkat dua.

PENJAHITAN ROBEKAN DERAJAT I DAN II

a.       Sebagian besar derajat I menutup secara spontan tanpa dijahit.

b.      Tinjau kembali prinsip perawatan secara umum.

c.       Berikan dukungan dan penguatan emosional. Gunakan anastesi lokal dengan lidokain.

d.      Minta asisten memeriksa uterus dan memastikan bahwa uterus berkontraksi.

e.       Periksa vagina, perinium, dan serviks secara cermat.

f.       Jika robekan perinium panjang dan dalam, inspeksi untuk memastikan bahwa tidak terdapat robekan derajat III dan IV.

-          Masukkan jari yang memakai sarung tangan kedalam anus

-          Angkat jari dengan hati-hati dan identifikasi sfingter.

-          Periksa tonus otot atau kerapatan sfingter

g.      Ganti sarung tangan yang bersih, steril atau DTT

h.      Jika spingter cedera, lihat bagian penjahitan robekan derajat III dan IV.

i.        Jika spingter tidak cedera, tindak lanjuti dengan penjahitan

PENJAHITAN ROBEKAN PERINEUM DERAJAT III DAN IV

a.       Jahit robekan diruang operasi

b.      Tinjau kembali prinsip perawatan umum

c.       Berikan dukungan dan penguatan emosional. Gunakan anastesi lokal dengan lidokain. Gunakan blok pedendal, ketamin atau anastesi spinal. Penjahitan dapat dilakukan menggunakn anastesi lokal dengan lignokain dan petidin serta diazepam melalui IV dengan perlahan ( jangan mencampurdengan spuit yang sama ) jika semua tepi robekan dapat dilihat, tetapi hal tersebut jarang terjadi.

d.      Minta asisten memeriksa uterus dan memastikan bahwa uterus berkontraksi.

e.       Periksa vagina, perinium, dan serviks secara cermat.

f.       Untuk melihat apakah spingter ani robek.

-          Masukkan jari yang memakai sarung tangan kedalam anus

-          Angkat jari dengan hati-hati dan identifikasi sfingter.

-          Periksa permukaan rektum dan perhatikan robekan dengan cermat.

g.      Ganti sarung tangan yang bersih, steril atau yang DTT

h.      Oleskan larutan antiseptik kerobekan dan keluarkan materi fekal, jika ada.

i.        Pastikan bahwa tidak alergi terhadap lignokain atau obat-obatan terkait.

j.        Masukan sekitar 10 ml larutan lignokain 0,5 % kebawah mukosa vagina, kebah kulit perineum dan ke otot perinatal yang dalam.

k.      Pada akhir penyuntikan, tunggu selama dua menit kemudian jepit area robekan dengan forcep. Jika ibu dapat merasakan jepitan tsb, tunggu dua menit  lagi kemudian lakukan tes ulang.

l.        Jahit rektum dengan jahitan putus-putus menggunakan benang 3-0 atau 4-0 dengan jarak 0,5 cm untuk menyatukan mukosa.

m.    Jika spingter robek

-          Pegang setiap ujung sfingter dengan klem Allis ( sfingter akan beretraksi jika robek ).

-          Selubung fasia disekitar sfingter kuat dan tidak robek jika ditarik dengan klem.

-          Jahit sfingter dengan dua atau tiga jahitan putus-putus menggunakan benang 2-0.

n.      Oleskan kembali larutan antiseptik kearea yang dijahit.

o.      Periksa anus dengan jari yang memakai sarung tangan untuk memastikan penjahitan rektum dan sfingter dilakukan dengan benar. Selanjutnya, ganti sarung tangan yang bersih, steril atau yang DTT.

p.      Jahit mukosa vagina, otot perineum dan kulit.

2.2  VAGINA

A.    Pengertian

Perlukaan vagina yang tidak berhubngan dengan luka perineum tidak seberapa sering terdapat. Mungkin ditemukan sesudah persalinan biasa, tetapi lebih sering terjadi sebagai akibat ekstraksi dengan cunam, lebih – lebih apabila kepala janin harus diputar. Robekan terdapat pada dinding lateral dan baru terlihat pada pemeriksaan dengan speculum. Perdarahan biasanya banyak, tetapi mudah diatasi dengan jahitan. Kadang – kadang robekan bagian atas vagina terjadi sebagai akibat menjalarnya robekan serviks. Apabila ligamentum latum terbuka dan cababng – cabang arteri uterina terputus, timbul banyak perdarahan yang membahayakan jiwa penderita. Apabila perdarahan demikian itu sukar dikuasai dari bawah, terpaksa dilakukan laparotomi dan ligamentum latum dibuka untuk menghentikan perdarahan; jika hal yang terakhir ini tidak berhasil, arteria hipogastrika yang bersangkutan perlu diikat.

KOLPAPOREKSIS

Kolpaporeksis ialah robekan melintang atau miring pada bagian atas vagina. Hal ini terjadi apabila pada persalinan dengan disproporsi sefalopelvik terjadi regangan segmen bawah uterus dengan serviks uteri tidak terjepit antara kepala janin dan tulang panggul, sehingga tarikan ke atas langsung ditampung oleh vagina; jika tarikan ini melampaui kekuatan jaringan terjadi robekan vagina pada batas antara bagian teratas dengan bagian yang lebih bawah dan yang berfiksasi pada jaringan sekitarnya.

Kolpaporeksis juga bisa timbul apabila pada tindakan pervaginam dengan memasukkan tangan penolong ke dalam uterus dibuat kesalahan, yang fundus uteri tidak ditahan oleh tangan luar supaya uterus jangan naik ke atas. Gejala – gejala dan pengobatan kolpaporeksis tidak berbeda dengan ruptura uteri.

FISTULA

Fistula akibat pembedahan vaginal makin lama makin jarang karena tindakan vaginal yang sulit untuk melahirkan anak banyak diganti dengan seksio sesarea. Fistula dapat terjadi mendadak karena perlukaan pada vagina yang menembus kandung kencing / atau rektum, misalnya oleh perforator atau alat untuk dekapitasi, atau karena robekan serviks menjalar ke tempat – tempat tersebut. Jika kandung kencing luka, air kencing segera keluar melalui vagina. Fistula dapat juga terjadi karena dinding vagina dan kandung kencing atau rektum tertekan lama antara kepala janin dan panggul, sehingga terjadi iskemia, akhirnya terjadi nekrosis jaringan yang tertekan.

Setelah lewat beberapa hari postpartum, jaringan nekrosis terlepas, terjadilah fistula disertai inkontinensia. Fistula dapat berupa fistula vesikovaginalis, atau juga fistula rektovaginalis. Bila ditemukan perlukaan kandung kencing setelah persalinan selesai, harus segera dilakukan penjahitan, lalu di pasang dauercatheter. Biasanya hasilnya cukup memuaskan. Fistula akibat nekrosis yang biasanya disertai infeksi tidak bisa dijahit dengan segera. Kadang – kadang dengan memasang  dauercatheter untuk beberapa lama, fistula kecil dapat menutup sendiri. Apabila fistula tidak sembuh sendiri, maka sesudah tiga bulan post partum dapat dilakukan operasi untuk menutupnya.

B.     Etiologi

Perlukaan vagina sering terjadi sewaktu :

a.      Melahirkan janin dengan cnam.

b.      Ekstraksi bokong

c.      Ekstraksi vakum

d.     Reposisi presintasi kepala janin, umpanya pada letak oksipto posterior.

e.      Sebagai akibat lepasnya tulang simfisis pubis (simfisiolisis) bentuk robekan vagina bisa memanjang atau melintang.

Komplikasi robekan vagina antara lain :

a.      Perdarahan pada umumnya pada luka robek yang kecil dan superfisial terjadi perdarahan yang banyak, akan tetapi jika robekan lebar dan dalam, lebih-lebih jika mengenai pembuluh darah dapat menimbulkan perdarahan yang hebat.

b.      Infeksi jika robekan tidak ditangani dengan semestinya dapat terjadi infeksi bahkan dapat timbul septikami.

C.     Penatalaksanaan

Perlukaan pada dinding depan vagina sering kali terjadi terjadi di sekitar orifisium urethrae eksternum dan klitoris. Perlukaan pada klitoris dapat menimbulkan perdarahan banyak. Kadang-kadang perdarahan tersebut tidak dapat diatasi hanya dengan jahitan, tetapi diperlukan penjepitan dengan cunam selama beberapa hari.

Robekan pada vagina dapat bersifat luka tersendiri, atau merupakan lanjutan robekan perineum. Robekan vagina sepertiga bagian atas umumnya merupakan lanjutan robekan serviks uteri. Pada umumnya robekan vagina terjadi karena regangan jalan lahir yang berlebih-lebihan dan tiba-tiba ketika janin dilahirkan. Baik kepala maupun bahu janin dapat menimbulkan robekan pada dinding vagina. Kadang-kadang robekan terjadi akibat ekstraksi dengan forceps. Bila terjadi perlukaan pada dinding vagina , akan timbul perdarahan segera setelah jalan lahir. Diagnosa ditegakkan dengan mengadakan pemeriksaan langsung. Untuk dapat menilai keadaan bagian dalam vagina, perlu diadakan pemeriksaan dengan speculum. Perdarahan pada keadaan ini umumnya adalah perdarahan arterial sehingga perlu dijahait. Penjahitan secara simpul dengan benang catgut kromik no.0 atau 00, dimulai dari ujung luka sampai luka terjahit rapi.

Pada luka robek yang kecil dan superfisal, tidak diperlukan penanganan khusus pada luka robek yang lebar dan dalam, perlu dilakukan penjahitan secara terputus-putus atau jelujur.

Bisanya robekan pada vagina sering diiringi dengan robekan pada vulva maupun perinium. Jika robekan mengenai puncak vagina, robekan ini dapat melebar ke arah rongga panggul, sehingga kauum dougias menjadi terbuka. Keadaan ini disebut kolporelasis. Kolporeksis adalah suatu keadaan dimana menjadi robekan pada vagina bagian atas, sehingga sebagian serviks uteri dan sebagian uterus terlepas dari vagina. Robekan ini dapat memanjang dan melintang.

2.3  SERVIKS

A.    Pengertian

Bibir serviks uteri merupakan jaringan yang mudah mengalami perlukaan saat persalinan karena perlukaan itu portio vaginalis uteri pada seorang multipara terbagi menjadi bibir depan dan belakang. Robekan serviks dapat menimbulkan perdarahan banyak khususnya bila jauh ke lateral sebab di tempat terdapat ramus desenden dari arateria uterina. Perlukaan ini dapat terjadi pada persalinan normal tapi lebih sering terjadi pada persalinan dengan tindakan – tindakan pada pembukaan persalinan belum lengkap. Selain itu penyebab lain robekan serviks adalah persalinan presipitatus. Pada partus ini kontraksi rahim kuat dan sering didorong keluar dan pembukaan belum lengkap.

Diagnose perlukaan serviks dilakukan dengan speculum bibir serviks dapat di jepit dengan cunam atromatik. Kemudian diperiksa secara cermat sifat- sifat robekan tersebut. Bila ditemukan robekan serviks yang memanjang, maka luka dijahit dari ujung yang paling atas, terus ke bawah. Pada perlukaan serviks yang berbentuk melingkar, diperiksa dahulu apakah sebagian besar dari serviks sudah lepas atau tidak. Jika belum lepas, bagian yang belum lepas itu dipotong dari serviks, jika yang lepas hanya sebagian kecil saja itu dijahit lagi pada serviks. Perlukaan dirawat untuk menghentikan perdarahan.

B.     Penatalaksanaan

PENJAHITAN ROBEKAN SERVIKS

Tinjau kembali prinsip perawatan umum dan oleskan larutan anti septik ke vagina dan serviks

Berikan dukungan dan penguatan emosional. Anastesi tidak dibutuhkan pada sebagian besar robekan serviks. Berikan petidin dan diazepam melalui IV secara perlahan (jangan mencampur obat tersebut dalam spuit yang sama) atau gunakan ketamin untuk robekan serviks yang tinggi dan lebar

Minta asisten memberikan tekanan pada fundus dengan lembut untuk membantu  mendorong serviks jadi terlihat

Gunakan retraktor vagina untuk membuka serviks, jika perlu pegang serviks dengan forcep cincin atau forcep spons dengan hati–hati. Letakkan forcep pada kedua sisi robekan dan tarik dalam berbagai arah secara perlahan untuk melihat seluruh serviks. Mungkin terdapat beberapa robekan.

Tutup robekan serviks dengan jahitan jelujur menggunakan benang catgut kromik atau poliglokolik 0 yang dimulai pada apeks(tepi atas robekan) yang seringkali menjadi sumber pendarahan.

Jika bagian panjang bibir serviks robek, jahit dengan jahitan jelujur menggunakan benang catgut kromik atau poliglikolik 0.

Jika apeks sulit diraih dan diikat, pegang pegang apeks dengan forcep arteri atau forcep cincin. Pertahankan forcep tetap terpasang selama 4 jam. Jangan terus berupaya mengikat tempat pendarahan karena upaya tersebut dapat mempererat pendarahan. Selanjutnya :

-  Setelah 4 jam, buka forcep sebagian tetapi jangan dikeluarkan.

-  Setelah 4 jam berikutnya, keluarkan seluruh forcep.

                                                                                                                                               

BAB III

PENUTUP

3.1  Kesimpulan

Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan perineum umumnya terjadi di garis tengan dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa, kepala janin melewati pintu panggul bawah dengan ukuran yang lebih besar daripada sirkumferensia suboksipito bregmatika.

Perlukaan vagina yang tidak berhubngan dengan luka perineum tidak seberapa sering terdapat. Mungkin ditemukan sesudah persalinan biasa, tetapi lebih sering terjadi sebagai akibat ekstraksi dengan cunam, lebih – lebih apabila kepala janin harus diputar. Robekan terdapat pada dinding lateral dan baru terlihat pada pemeriksaan dengan speculum. Perdarahan biasanya banyak, tetapi mudah diatasi dengan jahitan. Kadang – kadang robekan bagian atas vagina terjadi sebagai akibat menjalarnya robekan serviks.

Robekan serviks dapat menimbulkan perdarahan banyak khususnya bila jauh ke lateral sebab di tempat terdapat ramus desenden dari arateria uterina. Perlukaan ini dapat terjadi pada persalinan normal tapi lebih sering terjadi pada persalinan dengan tindakan – tindakan pada pembukaan persalinan belum lengkap. Selain itu penyebab lain robekan serviks adalah persalinan presipitatus. Pada partus ini kontraksi rahim kuat dan sering didorong keluar dan pembukaan belum lengkap.